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    转科记录：

    患者姓名：g，性别:女年龄:79岁，接收科室：腹部外科。

    主诉：皮肤瘙痒、浓茶样便15天。

    入院时情况：g，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样便5天入院，既往有“高血压病”病史。

    查体：6，r96次/>分，r0次/>分，&b115/>76lg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心率96次/>分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音-，墨菲征-，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性

    辅助检查：017-10-我院门诊急血常规:白细胞数10610°/>l，中性粒细胞数75710/>

    14，;肝功能:急肝功能:谷丙转氨酶1u/>l，谷草转氨酶1666u/>，白蛋白/>球蛋白10，总胆红素

    1八八6u1/>，直接胆红素1551u1/>l，间接胆红素5u1/>l，总胆汁酸150u1/>l

    入院诊断:1黄疽查因:黄疸型肝炎高血压病

    诊疗经过:入院完善相关检查:粪便常规隐血试验大致常规正常，尿常规:胆红素u1/>l，亚硝醇

    盐1，肝功能:谷丙转氨酶6u/>，谷草转氨酶16八7ul，白蛋白77g/>l，白蛋白/>球蛋白111，总

    红素1八07u/>，直接胆红素151ul/>l，间接胆红素八6u1/>l，总胆汁酸16ul/>l，提示肝攻

    能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用

    抗体、ai-hiv、梅毒抗体、乙肝病毒da定量大致正常，甲胎蛋白af正常，胃肠道肿瘤标志

    a9-9/>a7-4/>a15/>a:癌胚抗原6八g/>l，糖类抗原a7-4707u/>l，余正常，017-10-4dr-腾

    部1、心肺膈平片未见明显异常。、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像

    胆囊多发性结石并胆囊炎，行，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不

    易，取活检4块，腹部外科宾爱国主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理

    目前情况:患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体査:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音

    清，未闻及干湿性啰音。心率八0次/>分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压

    痛，无反跳痛

    目前诊断:1、壶腹部肿瘤、胆囊结石并胆囊炎、高血压病

    转科目的:专科治疗

    注意事项:追查病检、上腹部增强駟ri结果

    刚桂文波副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无

    畏寒、发热。大便正常，便色黄。体查:hr9次/>分，r0次/>分，&b160/>70hg，神志清楚，皮肤巩

    膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及

    无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查:，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管

    进胆管不易，取活检4块。017-10-7磁共振增强场强≥151、胆囊多发性结石并胆囊炎。、肝内外脏

    管及胰管扩张，原因待查。尿常规:胆红素u

    1/>，亚硝酸盐1，肝功能:谷丙转氨酶6u/>，谷草转

    氨酶16八7/>，白蛋白77g/>，白蛋白/>球蛋白111，总胆红素1八07ul/>，直接胆红素151ul/>

    间接胆红素八6u01/>l，总胆汁酸16ul/>，提示肝功能受损。桂文波副主任医师查看病人后认为患者

    皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查:皮肤、巩膜重度黄染。，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状

    磁共振示:1、胆囊多发性结石并胆囊炎。、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。肝功能提示转氨酶、总

    胆红素及直接胆红素升高，考虑梗阻所致;综合考虑壶腹癌可能性大，指示:追查病检结果，明确诊断

    行腹部检查，了解是否有肿瘤腹部转移，现予以异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。